Desinversión en salud, un nuevo paradigma

Por: Dr. Elias Córdova Sastré

De nada sirve la inversión en salud si no se destina en programas, productos y tecnologías eficaces, seguras y eficientes, si no se evalúan sus costos en relación a su puesta en práctica clínica, y si no existe transparencia en el manejo de recursos.

Este panorama fue contemplado y analizado por la OMS desde hace más de 13 años, sobre todo por el futuro que se apreciaba en relación a dispositivos médicos y tecnologías sanitarias. En el 2007 la OMS emite una resolución sobre la instalación y el uso inadecuado de las tecnologías sanitarias para priorizar la selección y gestión de estas tecnologías y de dispositivos médicos.

Con base en esa resolución, en 2011 en Rio de Janeiro se lanza la Red de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (RedETSA) en la que participan 20 países y 40 instituciones cuyo fin es fortalecer y promover el proceso de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) en las Américas; las evaluaciones e investigaciones se publican en la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA). A nivel internacional se han creado organismos como la Sociedad Internacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTAi) y la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA).

El concepto de desinversión se había usado anteriormente más con fines políticos en los años 80 como parte del boicot internacional usado en Sudáfrica por su política de “Apartheid”. En relación al uso en sistemas de salud, este término toma relevancia cuando es ligada al ámbito de la evaluación de tecnologías emergentes (más que existentes), en parte se refiere a retirar parcial o totalmente recursos de tenologías, medicamentos, procedimientos o prácticas existentes, que según las evidencias ya están obsoletas o no son costo-eficaces.

Desinversión en salud se define como el proceso mediante el cual se deja de financiar de forma parcial o completa medicamentos, dispositivos, aparatos o procedimientos de bajo o dudoso valor clínico, ya sea por que ofrece poca o nula ventaja al sistema de salud o por que su efectividad o eficiencia clínica es menor que otros. Este concepto de desinversión en salud se hace visible conforme se van evaluando las Tecnologías en Salud en el proceso implementado por OMS.

Es innegable el problema de sostenibilidad financiera de los sistemas de salud a nivel mundial y nuestro país no se queda atrás. Este problema financiero podemos estudiarlo en dos vertientes, por un lado los cambios en los patrones de morbimortalidad, la cronicidad en la que se incluyen diabetes, enfermedades pulmonares, etc., sumado a sus factores de riesgo (hipertensión, tabaquismo, obesidad, etc.), la actual supervivencia de muchos tipos de cáncer, los desòrdenes mentales, enfermedades neurodegenerativas, entre muchas más que comparten patrones de causalidad, asociación a estilos de vida, y al incremento en la población de la tercera edad; y por otro lado la aceleración del cambio tecnológico, con la rapidéz con la que se han ido incorporando estas nuevas tecnologías y las ventajas que ofrecen, pero al mismo tiempo el costo que representan.

No todas las tecnologías ofrecen incrementar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, pero es innegable que la combinación de nuevos medicamentos y tecnologías con precios elevados que pueden ser usadas en patologías crónicas están debilitando cada vez más los sistemas de salud. Es por ello que se debe abrir el debate sobre la situación financiera en materia de salud y su sostenibilidad, dado que el problema no necesariamente radica en otorgar mayores presupuestos (para seguir haciendo lo mismo) sino debatir sobre la propia disfunciónalidad del sistema en donde también está el orígen de la crisis. Esta disfuncionalidad la vemos en las variaciones de nuestra práctica médica, es sorprendente como los abordajes, recursos ofrecidos y tratamientos pueden ser diferentes en poblaciones similares, que radican en un mismo territorio y sujetos a riesgos similares, lo anterior sugiere que los médicos actuamos de forma diferente ante situaciones clínicas semejantes, lo que supone pérdidas en gastos. Otra disfuncionalidad es la utilización inadecuada de tecnologías, medicamentos, servicios y prestaciones tanto por sobreutilización, como por subutilización; el consumo de muchos medicamentos (antibióticos, psicotrópicos, medicamentos para gastritis, para colesterol, etc.), de pruebas diagnósticas, incluso de cirugías que según las evidencias médicas no son las adecuadas, ya que no solo es el despilfarro en el uso de ellos sino los efectos adversos que estos causan además de las pruebas falsas positivas. Disfuncionalidad en la cálidad de la atención y en la seguridad de las prácticas médicas. Por último, disfuncionalidad en la transparencia, honestidad y buen gobierno de los servicios de salud públicos en general, la falta de información, las políticas clientelares, el nepotismo del personal directivo, el personal que abandona su servicio en horarios de trabajo, los que cobran a familiares de pacientes por procedimientos realizados en instituciones públicas, entre muchas cosas más.

Todo lo anterior traduce despilfarro, que contribuye al déficit financiero en salud y reduce el bienestar de la población, además de generar desconfianza y decepción, lo que favorece la entropía del sistema (caos y desorden). El usar medicamentos para el colesterol en pacientes sin riesgo o el tomar radiografías de tórax en pacientes que van a ser operados sin que tengan riesgo, el uso de antibióticos en infecciones respiratorias o gastrointestinales que no los requieren, la cesárea en partos de bajo riesgo, el uso de formulas en pacientes que pueden lactar, el uso de tratamientos en pacientes terminales que sólo mejoran la supervivencia en días, entre muchos más, son algunos ejemplos de donde se puede tener impacto en este concepto de desinversión en salud bajo el rubro de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS).

En medicina parte de las buenas práctica es la llamada Medicina Basada en Evidencia (MBE) y esto incluye el “no hacer” aquellas prácticas ineficaces, inseguras, innecesarias o inutiles según las evidencias actuales disponibles. En México se elaboraba desde 1971 el cuadro básico y catálogo de insumos del sector salud, pero en el 2020 se hace la transición al Compendio Nacional de Insumos para la Salud (CNIS) por parte del Consejo de Salubridad General (CSG), la intrumentación la lleva a cabo la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud (CICBCISS) mediante un proceso en teoría de transparencia y eficiencia que incorpora la evidencia de los avances de la ciencia y la tecnología en medicina. Esta comisión cuenta con ocho comités enfocados a analizar medicamentos, material de curación, auxiliares diagnósticos, instrumental y equipo médico, material de osteosíntesis y endoprótesis, nutriología, herbolarios y medicamentos homeopáticos.

Se han realizado esfuerzos en el uso racional de medicamentos y en la conformación de una política nacional de medicamentos pero no se ha podido consolidar, y desde el 2007 se cuenta con el Programa Nacional de Guías de Práctica Clínica (GPC) pata favorecer la toma de decisiones clínicas y gerenciales basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, esto es, facilitar el tratamiento de pacientes con el máximo beneficio y el menor riesgo a un costo aceptable.
Pero en el fondo es una tarea difícil implementar este cambio de paradigma ya que supone un choque con el poder médico y el poder institucional. Que deba hacerse no quiere decir que sea fácil, ni que se pueda hacer sin desgastarse o que algunos pierdan, pero indudablemente el objetivo es que gane la sociedad a la cual van dirigidos estos esfuerzos.

Nos toca sumarnos a este nuevo paradigma de desinversión en salud, conocer más sobre las ETS, reconocer las ventajas en el uso de las GPC para homologar nuestra atención en las diferentes instituciones, evaluar nuestra toma de decisiones a como lo hacen ya en muchos países como el usado por las guías del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (NICE) las cuales ya desarrollan guías médicas sobre que “No Hacer”, actualmente trabajando en conjunto con la Colaboración COCHRANE en una seria de revisiones enfocadas a la desinversión, con estimación en su impacto económico y viabilidad.

En frase de Benjamin Franklin: “Los mejores doctores dan poca medicina”

Dr. Elias Córdova Sastré http://neokids.net/elias/